레비 소체형 치매(DLB)의 환시에 대한 대책
레비 소체형 치매(DLB)의 환시에 대한 대책
목차
- 환시의 병태 생리와 DLB의 특징
- 환시에 대한 약물 치료 : 각 약물의 증거와 효과
- 도네페질(아리셉트)
- 메만틴(메마리)
- 억간산
- 퀘티아핀(셀로퀘르)
- 리스페리돈 (리스파다르)
- 오렉신 수용체 길항제
- 라멜테온(로젤렘)
- DLB 환자에서 약물 사용의 이점, 부작용 및주의 사항
- 환시에 대한 비 약물 치료
- 약물 치료와 비 약물 치료의 병용 및 치료 알고리즘
- 참고문헌
환시의 병태 생리와 DLB의 특징
DLB에서는 환시(주로 복잡한 시각적 환각) 가 약 80%의 환자 에게 보인다고 하며, 동물이나 인물 과 같은 구체적인 상으로 나타나는 경우가 많은 점이 다른 치매와 비교하여 특징적입니다 [1] . 환시는 DLB의 핵심 증상 중 하나이며 인지 기능의 변동 이나 파킨슨 증상 과 함께 진단 단서가됩니다 [1] . 이러한 환시는 환자 본인이나 간병인에게 큰 부담이나 심리적 고통을 줄 수 있으며 적절한 대책이 중요합니다 [2] .
DLB에서는 뇌내의 콜린작동성 신경이 고도로 장애되어( 메이넬트핵의 변성 등), 아세틸콜린 저하 가 인지장애뿐만 아니라 환시 등의 정신 증상과 상관되는 것으로 알려져 있습니다 [3] . 또한 후두엽의 시각연합야 에 있어서의 기능 저하나 혈류 저하도 환시 발현에 관여한다고 생각됩니다.
실제로, 콜린에스테라아제 억제제(도네페질) 를 DLB 환자에게 투여하면 환시의 증상이 경감하고, 그에 따라 후두엽의 국소 뇌혈류가 개선 되었다는 보고가 있습니다 [4] . 이는 시각정보 처리에 있어서 의 예측오차 (시각 입력을 올바르게 해석할 수 없고 잘못된 이미지를 지각하는 것)가 환시의 일인이 되고 있어 콜린작동성 부활에 의해 시각야의 기능이 부분적으로 보정될 가능성을 시사하고 있습니다 [4] . 이와 같이 DLB의 환시는 뇌 내의 레비 소체 병리 에 기인하는 신경전달 이상(특히 콜린작동계의 저하)이나 시각계 네트워크의 장애에 의해 발생하는 것으로 생각되고 있다.
환시에 대한 약물 치료 : 각 약물의 증거와 효과
DLB 환자의 환시에 대한 약물 요법에서는, 우선 콜린에스테라아제 억제제 의 사용이 제일 선택 으로 되어 있습니다 [5] [6] . 일본에서는 도네페질이 DLB의 적응을 공식적으로 취득하고 있으며, 이 외에 메만틴 이나 항정신병약 , 한약 , 일부 수면제 가 상황에 따라 검토됩니다. 다음은 주요 약물 당 효과와 증거를 요약합니다.
도네페질(아리셉트)-콜린에스테라아제 억제제
DLB의 핵심 증상에 대한 첫 번째 선택 약물 입니다. DLB는 앞에서 설명한 바와 같이 콜린성 신경 장애가 크기 때문에 도네페질에 의한 중추 콜린 작용의 강화는 인지 기능의 개선뿐만 아니라 환시 등의 정신 증상의 경감에도 유효한 것으로 나타났습니다 [3] [4] .
실제로 일본에서 실시된 임상시험에서는 도네페질 투여군에서 환시와 인지기능의 변동에 관한 점수가 위약군보다 개선 되었다는 보고가 있습니다 [7] . 또 다른 검토에서는, 도네페질 5~10mg의 투여에 의해 환각·망상 등의 NPI 스코어가 유의하게 개선되어 , 52주에 걸친 장기 투여에서도 효과 유지와 안전성이 확인되고 있습니다 [8] [9] . 증거의 축적으로부터 가이드라인에서도 「우선 콜린에스테라아제 억제제를 시도하는」 것이 강하게 추천되고 있습니다 [5] .
메만틴(메마리) - NMDA 수용체 길항제
메만틴은 중등도부터 고도의 치매에 이용되는 NMDA 수용체 길항제 로, 글루탐산에 의한 흥분독성 을 억제함으로써 증상 진행을 완화하는 작용이 기대됩니다. DLB에 대해서는 적응 외 사용이 되지만, 중증인지 증례로 도네페질에 병용되는 경우가 많아, 환시를 포함한 행동·정신 증상(BPSD)의 개선을 도모하는 목적으로 이용됩니다 [13] .
그러나 근거는 한정적이며, DLB/파킨슨병 치매를 대상으로 한 RCT의 결과도 인지기능·행동면에 대한 효과는 극히 겸손하고, 전반 상태나 행동 증상에 약간의 개선을 인정하는 정도 라는 보고가 많아 결론은 일정하지 않습니다 [14] . 예를 들어 Lancet Neurology에 보고된 RCT에서는, DLB에서는 글로벌한 임상 증상이나 행동면에서 위약보다 개선 경향이 인정되어, 안전성도 양호했지만, 유의차는 한정된 항목에 머물렀습니다(증례수의 문제도 있다) [15] [16] .
따라서 메만틴의 증거는 혼합되어 있으며 효과는 중등도로 간주됩니다 [14] . 하지만 실임상에서는 다른 치료와 병용하여 전반적인 상태의 안정화에 기여하는 경우도 있으며, 특히 DLB의 중등도~고도에서 도네페질만으로는 불충분한 경우에 검토됩니다. 메만틴 자체는 비교적 부작용이 적고 DLB 환자에게도 대체로 내약성이 양호하다고 보고되었습니다 [14] .
억간산(잘 간산)- 한방방제
억간산(加陳皮半夏 포함)은 전통적인 한약으로 신경의 고도를 진정시키는 작용이 있다고 되어 치매의 행동·심리 증상(BPSD)에 대한 효과가 주목받고 있습니다. 최근의 메타 분석 은 억간산이 BPSD 전체의 점수를 유의하게 저하 시키고, 특히 '환각', 망상, '흥분·공격성' 과 같은 서브 스케일을 유의하게 개선하는 것으로 나타났다 [17] [18] .
예를 들면 5건의 RCT(환자계 381례) 의 통합 해석으로, 위약군에 비해 억간산군은 환각 증상의 스코어가 유의하게 저하하고 있어, 그 표준화 효과량은 -0.54 로 중등도의 개선 효과가 인정되었습니다 [17] [19] . 특히 DLB 등 알츠하이머병 이외의 치매에서 현저한 개선이 보고되었습니다 [20] .
DLB 환자의 환시·망상이 억간산 투여로 개선된 증례 보고나 임상 연구도 복수 존재합니다 [20] . 이상으로부터 억간산은 항정신병약을 대체하는 비교적 안전한 선택지 로서 환시나 흥분이 중등도까지의 DLB 환자에게 시도되는 경우가 늘고 있습니다 [20] . 증거의 질로서는 아직 한정적이지만, 「알츠하이머형 치매만을 대상으로 한 메타 해석에서는 유효성이 나타나지 않았다」에 대해, DLB를 포함한 증례로 유효성의 보고가 있는 점은 주목받고 있습니다 [20] [21] .
퀘티아핀(셀로퀘르) - 비정형 항정신병약
퀘티아핀은 항정신병약 중에서도 추체 외로증상(파킨소니즘 등)의 부작용이 비교적 적다고 여겨지는 비정형 항정신병약입니다( D₂수용체 차단작용이 온화 하고, 5-HT₂차단작용이 주체) [22] . DLB에서는 환시나 망상 등 정신 증상이 아무래도 환자의 안전이나 QOL을 현저하게 손상시키는 경우에, 신중한 조건부로 검토되는 약제 입니다 [23] .
증거로서 대규모 RCT는 없지만, 파킨슨병과 관련된 정신 증상에 대한 효능에 따라 DLB에서도 소량으로 유익한 임상 효과를 나타내는 것으로 경험적으로 알려져 있습니다. 가이드라인상도 “DLB의 환각·망상, 이자극성·흥분, 불안·억울, 수면 장애 에 대해 퀘티아핀의 사용을 고려해도 좋다”고 되어 있습니다 [23] .
특히 야간에 증상이 악화되는 경우에는 취침 전 저용량 퀘티아핀 투여 로 진정과 수면의 질 개선을 도모하면서 환시의 빈도를 낮추는 등의 방법도 있습니다. 임상 보고에서는 소량(25~50mg 정도) 의 퀘티아핀이나 클로자핀은 DLB 환자에게 양호하게 인용되어 부작용 없이 정신 증상을 억제할 수 있는 경우가 나타납니다 [22] . 한편, 효과 발현에는 개인차가 있어, 효과가 불충분한 경우는 만연하게 증량하지 않고 다른 수단으로 전환하는 것도 중요합니다(부작용 리스크를 감안하여 단기간의 사용에 머무르는 것이 바람직하다고 되어 있습니다 [24] ).
퀘티아핀은 일본에서 DLB에 대한 적응은 없지만 필요에 따라 신중 투여가 이루어지고 있습니다.
리스페리돈 (리스파다르) - 비정형 항정신병 약물
리스페리돈은 비교적 강력한 도파민 D₂ 수용체 차단 작용 을 가진 항정신병약으로 환각·망상의 억제 효과는 있지만 DLB 환자에게는 원칙적으로 사용이 권장되지 않습니다 . 그 이유는, DLB에서는 항정신병약에 대한 과민성이 높고, 리스페리돈이나 올란자핀 등의 강력한 D₂ 차단제는 심각한 부작용(고도의 파킨소니즘의 악화, 진정, 기립성 저혈압, 심지어 악성 증후군) 이 일어나기 쉽기 때문 [25] .
DLB 환자에게 할로페리돌 등 정형 항정신병약을 투여하면 의식 장애나 호흡 억제를 수반하는 치명적인 결과를 따를 수도 있으며, 할로페리돌은 DLB(또는 파킨슨병)에서는 금기 로 여겨지고 있습니다 [26] .
리스페리돈도 마찬가지로 고용량에서는 피해야 하지만, 임상상 부득이하게 사용하는 경우는 매우 저용량(예를 들면 0.25~0.5mg) 으로 신중하게 경과를 보면서 행해집니다. 다만 가이드라인에서는 「DLB에서는 안이하게 항정신병약을 사용하지 않는다」라고 명기되어 있고 [27] , 리스페리돈은 현실적으로는 다른 수단이 주공하지 않고 위험한 행동을 수반하는 경우의 최종 수단으로 자리매김됩니다 [25] .
오렉신 수용체 길항제 (스볼렉산트 등) - 불면증 치료제
최근 주목받고 있는 듀얼 오렉신 수용체 길항제(DORA) 는 불면증 치료제로서 수면 각성 리듬의 조정에 이용되고 있습니다. 대표적인 스볼렉산트(베르소무라) 는 일본에서도 사용 가능하며, DLB 환자의 수면 장애나 야간 섬망증 증상의 개선에 이용될 수 있습니다.
오렉신 수용체 길항제는 대체로 안전성이 높고 임상시험에서도 위약군에 비해 부작용의 발현 빈도에 큰 차이는 인정되지 않았다 [30] . 그러나 졸음과 흔들림 (전도 위험) 이 발생할 수 있으며 노인 DLB 환자에게는 특히주의가 필요합니다 [30] . 개시시는 저용량으로부터 신중하게 도입해, 개호자에게도 다음날 아침의 흔들림이나 식욕 저하등이 없는지 관찰해 주면 좋을 것입니다.
라멜테온 (로젤렘) - 멜라토닌 수용체 작용제
라멜테온은 생체내의 멜라토닌과 마찬가지로 작용 하여 일상 리듬을 조절 하는 수면 개선제입니다. DLB는 종종 야간 수면 - 각성 리듬이 흐트러지거나 RBD 가 출현하지만, 라멜테온 8mg 취침 전 투여에 의해 수면의 질을 높이고 야간의 혼란을 경감하는 시도가 이루어집니다.
증거로는 치매 환자의 불면에 대한 대규모 데이터는 충분하지 않으며, "효능에 대한 명확한 증거는 부족하다"고도 말합니다 [31] . 그러나 특히 RBD에 관해서는 소규모 연구에서 라멜테온이나 멜라토닌 투여에 의해 이상 행동의 빈도가 감소한 보고도 있어, 항정신병약에 의지하지 않고 수면 리듬을 정돈하는 수단으로서 주목받고 있습니다.
라멜테온의 장점은 의존성 형성이나 근육 이완 작용이 없고 노인에게도 비교적 안전한 점에서 효과 발현은 며칠~수주에 걸쳐 서서히 나타난다. 부작용은 경미한 졸음과 현기증 정도가 주이지만 신장 기능 저하 예에서는 혈중 농도가 상승할 수 있기 때문에 주의합니다 [30] . 종합하면 라멜테온은 야간의 수면장애나 RBD의 개선을 통해 환시 등 BPSD의 악화를 막는 보조요법 으로 자리매김되며, 단제로 큰 환시억제 효과는 기대할 수 없지만, 다른 약물요법과 병용함으로써 환자의 안정된 생활 리듬 만들기에 기여합니다.
DLB 환자에서 약물 사용의 이점, 부작용 및주의 사항
상기 각 약제에는 각각 장점이 있지만, DLB 특유의 약제 감수성 이나 부작용 위험을 감안한 주의가 필요합니다. 여기에서는 DLB 환자에 대한 약물치료 전반에 공통되는 포인트를 정리합니다.
콜린 에스테라아제 억제제(도네페질 등)의 장점과 주의
인지 기능과 환시의 개선에 유용 하며, 장기 투여도 대체로 안전하게 실시할 수 있습니다 [32] . 이점은 환시를 포함한 BPSD를 근본적으로 완화시킬 수 있다는 점에서, 실제 DLB에서는 도네페질 투여 중 간병인의 부담 경감이나 생존 기간의 연장 도 보고되고 있다 [33] [34] .
부작용은 소화기 증상 (식욕 부진, 구역질, 설사 등) 과 서맥 경향이 대표적이지만, 대부분은 경증입니다 [35] . DLB 환자에서는 파킨슨 증상이 있기 때문에, 도네페질 고용량(10mg) 으로 진전이나 근고축이 약간 악화되는 예도 보고되었습니다 [10] . 그러나 임상시험에서는 위약군과 비교하여 유의한 차이는 없고, 적절히 모니터링하면 안전하게 투여할 수 있습니다 [36] .
서맥경향에는 특히 주의하고, 심질환이 있는 환자에서는 심전도 모니터 를 실시합니다. 또, 콜린에스테라아제 억제제는 종종 DLB 환자의 행동·정신 증상을 선택적으로 개선해, 불안이나 환각에 유효하게 되는 한편 [37] [38] , 드물게 야간의 흥분이 증가하는 예도 있기 때문에 개별적으로 효과를 평가합니다.
메만틴의 장점과 주의
메만틴은 전반적인 안전 영역이 넓고 부작용이 적은 약 입니다. DLB 환자에서도 진정이나 기립성 저혈압과 같은 부작용은 거의 보고되지 않았다. 이점으로는 도네페질 등과의 병용으로 시너지적으로 인지기능이나 BPSD를 안정화시킬 수 있다 .
한편 주의점은 효과에 개인차가 크고 일부에서는 과도한 흥분이나 망상 악화를 일으킬 가능성이 지적되고 있다는 것입니다 (특히 고용량에서의 망망증의 보고 있음). 그 때문에 도입시는 소량으로 시작해, 가족에게도 행동면의 변화를 관찰하게 합니다. 또한 신배설형의 약제 이기 때문에 신기능 저하 시에는 체중 감량하여 부작용 리스크에 유의합니다.
억간산의 장점과 주의
억간산은 고령자에게도 대체로 인용성 양호한 한약 이며, 공격성이나 흥분, 환각·망상 등 폭넓은 BPSD 완화를 기대할 수 있습니다 [17] [19] . 장점은 항정신병약에 비해 진정이나 추체외로 증상 등 심각한 부작용이 매우 적다는 점입니다. 또한 장기 사용에 의한 인지기능 저하의 우려도 없고(오히려 약간의 ADL 개선 효과가 보고되고 있습니다 [39] ), 항정신병약의 전에 시도하는 옵션으로서 추천되고 있습니다 [20] .
한편, 한약 특유의 주의점으로서 감초 성분에 의한 가짜 알도스테론증(저칼륨혈증이나 부종, 고혈압) 이 있습니다 [40] . 특히 식욕 부진이나 체중 감소로 이뇨제를 사용하고 있는 노인에서는 저K혈증이 나타나기 쉽기 때문에 정기적인 혈청 칼륨치 체크 를 권장합니다 [40] . 또 효과 판정 없이 만연히 투여를 계속하지 않고, 3개월 정도로 효과를 평가해 점감·중지를 검토 하는 것도 중요합니다 [40] .
항정신병제의 장점과 주의(DLB 특유의 과민성)
DLB 환자에게 항정신병제를 사용하는 가장 큰 주의점은 약물 과민성(중증 부작용을 일으키기 쉽다) 이 높다는 것입니다 [27] . 특히 할로페리돌 로 대표되는 정형 항정신병약은 금기급에 위험 하며 환시가 있어도 절대로 투여해서는 안 된다고 합니다 [26] . 비정형 항정신병약에서도 리스페리돈이나 올란자핀 등의 강력한 D₂ 차단제는 피해야 한다 [ 25] .
DLB에서는 이들을 투여하면 급격한 피라미드 외로 증상의 악화, 의식 수준 저하, 삼키는 장애나 섭식 불량, 때로는 악성 증후군에서 사망 등 최악의 결과를 얻을 수 있습니다 [41] [25] .
따라서 항정신병약은 "마지막 수단" 으로 자리매김하고, 우선 비약물적 대응이나 콜린에스테라아제 억제제로 대응하고, 그래도 위험한 환각행동이 계속되는 경우에 한해 이용하는 방침이 추천됩니다 [27] . 퀘티아핀이나 클로자핀 등 비교적 안전한 약제라도 가능한 한 저용량·단기간 의 사용에 머물며, 증상 개선 후에는 점감 중지를 목표로 합니다 [24] .
이점으로, 항정신병약은 즉각적으로 환각과 망상을 억제할 수 있기 때문에 환자와 주변의 안전 확보에 유용합니다. 또한 퀘티아핀은 진정 효과로 야간 수면 확보에도 도움이 될 수 있습니다. 그러나 주의점으로서 진정에 의한 삼키기 기능 저하나 야간 섬망의 악화, 기립성 저혈압에 의한 전도 리스크 등 2차적 문제도 일으킬 수 있습니다. DLB에서는 자율신경장애 때문에 혈압유지가 취약한 경우도 있으며, 강압작용이 있는 약제(항정신병약이나 일부 항우울제) 투여시에는 섬세한 혈압·맥박 체크 가 필요합니다.
게다가 항정신병약 전반에, 뇌졸중이나 폐렴등에 의한 사망 리스크 증가 가 치매 고령자로 보고되고 있는 점(이른바 블랙박스 경고)도 염두에 두어야 합니다. 이상으로부터 DLB 환자에서는 항정신병약의 사용은 최소한으로, 항상 리스크와 베네핏을 천칭에 걸치면서 실시하는 것이 철칙 입니다 [27] .
수면 개선제(스볼렉산트, 라멜테온 등)의 장점과 주의
수면 리듬을 정돈하는 약은 환시 자체를 치료하는 것은 아니지만, 야간의 수면 장애를 시정함으로써 간접적으로 BPSD 전반을 안정화시키는 효과를 기대할 수 있다 [29] . DLB에서는 수면장애와 환시·망상의 악화는 양방향에 영향을 미친다고 생각되고, 수면이 흐트러지면 환시·흥분이 악화되고, 반대로 환시 등의 불안으로부터 불면이 된다는 악순환이 보고되었습니다 [29] .
그러므로 수면제에 의한 적절한 개입은 이 악순환을 차단하고 생활 리듬을 정돈하는 중요한 위치 입니다 [29] . 이점은 오렉신 수용체 길항제 의 경우 근육 이완 작용이 없고 낮 동안의 수면도 적기 때문에 전도 위험이 비교적 낮은 점이다 [30] . 하나의 멜라토닌 작용제는 의존 위험이 없으며 장기간 사용하기 쉽다는 장점이 있습니다.
주의점으로서는, 모두 효과가 마일드로 환시 증상 자체에의 직접 작용은 기대할 수 없기 때문에, 다른 치료와 병용해 종합적으로 볼 필요가 있습니다. 또 다음날 아침에 이월하는 졸음과 흔들림 이 일부로 보고되어 있기 때문에, 투여시간이나 용량을 조정하고, 간병인에게도 낮의 모습을 확인하게 하는 것이 바람직하다 [30] . 특히 스보렉산트는 작용시간이 비교적 길기 때문에 고령자는 5~10mg부터 시작 하는 등 신중한 조정이 필요합니다.
전반적으로 수면 개선제는 비 약물 치료 (수면 위생)와 조합하여 사용하여 시너지 효과를 발휘합니다.
환시에 대한 비약물 요법(환경 조정·행동면의 대응 등)
DLB의 환시 대책에서 약물 치료와 함께 비 약물 약물 접근법이 매우 중요합니다 . 오히려 약물치료에 의한 유해사례 위험이 높은 DLB에서는, 우선 환경이나 케어의 궁리에 의해 증상 완화를 도모해, 그래도 곤란한 경우에 약제를 추가하는 자세가 기본이 됩니다 [27] . 아래에 DLB 환자의 환시에 유용한 비 약물 약물 개입을 요약합니다.
환경조정
환자의 생활 환경을 검토하고 환시의 트리거가 될 수있는 자극을 제거하는 것이 효과적입니다. 구체적으로는 「오인을 초래하기 쉬운 물건이나 모양을 정리한다」 「실내를 충분히 밝게 유지한다」 「그림자나 반영을 줄이는 조명 배치」등이 추천됩니다 [42] .
실제 보고에서는 환자 집의 사진을 이용해 환시유발요인을 해석한 결과 소파상의 쿠션, 꽃무늬 카펫 모양, 옷걸이에 걸린 의복, 인형 등이 어린이나 동물의 환시를 유발하고 있던 사례가 있으며, 이들을 정리하거나 커버 를 걸어서 환시가 크게 감소 했다 . 이렇게 생활 공간에서 환시 트리거를 가능한 한 배제하는 것이 기본입니다.
- 환자의 시력·청력의 저하 도 환각의 오인을 초래합니다. 안경이나 보청기의 적절한 사용이나 백내장 수술 등으로 감각 기능을 보충하는 것도 환경조정의 일환입니다 [44] .
- 야간 환시 대책으로서 취침 전에 방을 너무 어둡게 하지 않는 (콩 전구 등 간접 조명을 활용) 것도 유용합니다. 어둠 속의 빛과 그림자는 환시를 유발하기 쉽기 때문에 적당한 조도를 유지하고 안심감을줍니다.
수면의 질 개선과 생활 리듬의 궁리
수면 장애와 환시·선망 증상은 서로 영향을 줍니다 [29] . 따라서 수면 환경과 생활 리듬을 정돈하는 것이 환시 대책에 직결 됩니다. 밤낮의 신축성을 켜 낮에는 적당히 햇빛을 받고 신체를 움직여 야간의 양질의 수면에 연결합니다. 낮에는 과도한 낮잠을 피하는 것, 취침 전의 흥분 자극(대음량의 TV 시청이나 카페인 섭취 등)을 피하는 것도 기본입니다.
DLB에 자주 합병하는 렘 수면 행동 이상(RBD) 에 대해서는, 수면 중의 이상 행동 그 자체가 부상이나 불면의 원인이 됩니다. 비약물적으로는 침실의 안전 대책(침대 주위에 매트를 깔고, 가구의 모서리를 보호하는 등) 나 필요에 따라 수면 무호흡 치료(CPAP 도입 등)도 검토합니다.
RBD의 증상이 강한 경우, 비약물책만으로는 어렵기 때문에 야간 취침 전에 크로나제팜을 투여 하는 것이 표준적 대응입니다(크로나제팜은 근이완 작용도 있기 때문에 전도에 주의). 최근에는 앞서 언급한 멜라토닌 수용체 작용제(라멜테온)도 RBD에 유용하다는 보고가 있습니다. 어쨌든 수면 장애를 방치하면 환시나 선망이 악화되어 악순환에 빠지기 때문에 생활 리듬의 조정과 필요한 치료 개입은 빨리 실시합니다 [29] .
적절한 자극과 낮 활동
환시는 자극이 적은 환경에서 발생하기 쉽고, 반대로 적당한 인지 자극이나 사람과의 교류로 경감하는 일이 있습니다. 낮 동안 데이 케어와 재활에 참여하고 레크리에이션과 대화에서주의를 끄는 것은 환시에 대처로 유용 합니다 [27] . 또한 단조로운 환경을 피하고 계절감있는 장식과 음악을 도입하여 현실 지향을 높이고 환시에 몰입을 방지하는 궁리도 생각할 수 있습니다. 다만 자극이 너무 강하면 혼란을 초래하기 때문에, 어디까지나 온화하고 안심할 수 있는 활동을 유의합니다.
환시에의 대응 방법(심리·행동요법적 어프로치)
환자가 환시를 호소했을 때의 대처도 중요합니다. 우선 환시의 내용이 본인에게 있어서 불쾌인지 공포인지 를 판별합니다. 만약 환자가 그렇게 무서워하지 않고 동거자도 허용할 수 있는 내용이라면, 무리하게 부정하지 않고 조용히 지켜보는 것( benign neglect: 양성의 방치 )도 하나의 방법입니다 [44] .
환자에 따라서는 환시가 보이고 있는 자각이 있어, 「이것은 병의 증상이다」라고 이해하고 있는 경우도 있습니다. 그런 분에게는 「나에게는 보이지 않지만, 〇〇씨에게는 보이는군요」라고 안심시키는 말을 하는 것으로 과도한 불안을 완화합니다. 한편, 환시에 강한 공포나 혼란이 보이는 경우는, 당연하고 상냥한 어조로 「괜찮아요, 내가 함께 있습니다」라고 현실에 되돌리려 고 노력합니다.
본인의 시선 끝에 "아무것도 없다"는 것을 부드럽게 나타내거나 화제를 바꾸어 주의를 벗어나는 것도 유효합니다. 또 환시의 인물과 대화하는 척을 하고 안심시킨다(「안녕하세요, 어떻게 되었습니까?」라고 공간에 말을 건다) 같은 대응이 주공하는 경우도 있습니다. 간병인이 환시 내용을 일기에 기록하고 출현 패턴이나 유인을 분석하는 것도 후속 대책으로 이어집니다.
간병인에 대한 교육·지원
환시에 대한 대응은 개호하는 가족의 이해와 협력이 필수적 입니다. 우선 환시가 병에 의한 증상이며, 본인의 의사나 성격의 문제가 아닌 것을 설명해, 「왜 그런 것을 말하는 거야!」라고 부정·설득하지 않도록 조언합니다. 개호자 자신이 환시의 존재에 놀라거나 두려워하거나 하면 환자의 불안이 늘어나기 때문에, 침착해 대처하는 방법(상기의 말이나 안심 확보 등)을 구체적으로 가르칩니다.
또, 개호자가 피폐하면 환시에의 대처 잘 할 수 없게 되기 때문에, 레스파이트 케어(일시 보관) 나 개호자 교류회 등 외부 지원에 연결하는 것도 중요합니다. 환시 등 BPSD가 심하게 개호 곤란한 경우는, 지역의 치매 질환 의료 센터등과 제휴해 전문가 팀에서 대응책을 검토합니다 [27] . 간병인에게 '혼자서 끌어들이지 말아라'는 것을 이해하게 하여 적절한 서비스 이용이나 주위의 협력을 얻을 수 있도록 지원합시다.
약물 치료와 비 약물 치료의 병용 및 치료 알고리즘의 최신 동향
DLB의 환시 치료 알고리즘은 최근 " 비 약물 치료와 약물 치료를 통합 한 포괄적 인 접근법 "이 강조되었습니다 [34] . 증거의 뒷받침이 강한 치료법은 한정되지만, 그래도 환자 개개의 증상에 맞는 최적의 조합을 모색하는 것이 중요하다 [34] . 최신 가이드라인과 전문가의 합의에 근거한 치료의 흐름을 정리하면 다음과 같이 됩니다 [27] [5] .
1. 원인검색과 비약물적 개입으로 시작
우선 환시가 출현·악화된 배경에 신체질환(감염증이나 탈수, 변비, 통증 등)이 없는지 확인하고 있으면 치료합니다 [46] . 또 환자가 내복하고 있는 다른 약제(항콜린 작용이 있는 약이나 중추신경에 작용하는 약) 가 환시를 조장하고 있지 않은가 재검토해, 불필요한 약은 감소합니다 [47] . 이에 앞서 언급한 환경조정과 수면환경 개선, 심리적 대응 을 철저히 합니다 [27] . 이러한 조치만으로 환시가 본인에게 있어서 별로 문제가 되지 않는 경우도 많아, 우선은 몇 주간부터 1개월 정도에 걸쳐 비약물적 개입의 효과를 판별 합니다.
2. 콜린 에스테라아제 억제제의 도입
비약물적 대응을 해도 환시가 지속되고 환자나 간병인이 곤란한 경우, 먼저 도네페질의 투여를 검토 합니다 [5] . 이미 치매 치료제로 내복 중이라면 증량(예: 5mg에서 10mg로) 을 생각합니다. 도네페질 개시 후는 4~6주 정도 정도로 효과 판정 하고, 인지기능뿐만 아니라 환시 등 BPSD의 변화도 평가 합니다 [10] . 많은 증례에서 환시의 빈도나 내용이 경감될 것으로 기대할 수 있으며, 이 시점에서 환자·가족의 부담이 허용 범위에 들어가면 약물 추가는 불필요합니다 [5] .
리버스티그민(패치제)이나 갈란타민도 DLB의 환시에 효과를 나타내는 보고가 있습니다만, 일본에서는 이들은 DLB 적응외이며 주로 도네페질이 사용됩니다.
3. 메만틴 추가
도네페질이 어느 정도 안정적이지만 환시가 잔존하거나 다른 BPSD( 이자극성이나 흥분 )이 눈에 띄는 경우, 메만틴 추가를 검토 합니다 [13] . 메만틴은 즉효성은 없지만 몇 주간에 효과가 나타나기 때문에, 개시 후 1~2개월에 걸쳐서 모습을 보면서 증감량 합니다. 효과가 불명료한 경우에도 큰 부작용이 없으면 인지기능의 유지 목적도 겸하여 계속되는 경우가 많습니다. 반대로 메만틴으로 증상이 악화되면 중지하고 다른 수단으로 전환합니다.
4. 한약과 수면제의 병용
환시에 부수하여 야간 선망이나 불면 이 강한 경우, 여기서 스볼렉산트 등 수면제의 병용 을 고려합니다. 수면 리듬이 갖추어지면 낮의 전망이 개선되고 환시가 줄어들기도 하기 때문에 수면 장애의 유무는 항상 체크합니다 [29] . 한편, 낮에도 환시에 대한 불안과 가벼운 망상이 계속되지만 항정신병약을 사용할 정도가 아니라는 경우에는 억간산의 병용이 유용 합니다 [20] . 억간산은 온화한 작용으로 환자의 심리 상태를 안정화시키고 개호 부담을 경감하는 보고가 있습니다 [48] [49] . 이들 한방·수면제는 타제와의 상호작용도 적고 비교적 병용하기 쉽습니다만, 효과 판정과 부작용 체크는 게을리 없이 실시합니다.
5. 항정신병약의 신중한 사용
상기까지의 대응에서도 환상에 근거한 위험한 행동(예: 환시인물에서 벗어나려고 밖으로 튀어나오려고 하는 등) 이나 심각한 심적 고통이 계속되는 경우, 부득이하게 항정신병약의 사용을 검토 합니다 [27] . 첫 번째 선택은 퀘티아핀 으로 시작 용량은 12.5~25mg 정도로 서서히 증량합니다 [23] . 효과와 함께 부작용(과진정이나 기립성 저혈압, 경직의 악화)이 없는지 매일 평가합니다.
가능하다면 밤에만 투여하고, 낮에는 비약물 요법으로 대처하는 궁리도 중요합니다. 또한, 투여 기간은 가능한 한 짧게 하고 환시가 진정되면 점감을 개시합니다 [24] . 퀘티아핀으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 경우라도, 안이하게 리스페리돈 등으로 전환하지 않고, 전문의에게 상담상에서 신중하게 판단합니다.
(예를 들어 그 밖에 방법이 없어 부득이하게 리스페리돈을 사용하는 경우는 0.25~0.5mg로 개시 해, 조금이라도 증상 개선이 보이면 증량하지 않고 유지한다). 항정신병약 도입 후에도 병행하여 비약물요법을 계속하고, 상황이 개선되면 약제의 점감 중지를 검토합니다.
6. 포괄적 케어와 경과 관찰
환시에 대한 대책은 한 번 강구하여 끝이 아니라, 병리의 진행이나 환경의 변화에 따라 항상 재검토·조정이 필요합니다 . DLB는 인지 기능과 증상이 매일 변동할 수 있기 때문에 정기적으로 컨퍼런스를 열어 현재의 개입(약물·비약물)의 효과와 부작용을 평가 합니다 [34] . 개호자로부터 새로운 곤란이 나오면 대책을 강구해, 필요에 따라서 치료 플랜을 수정합니다.
예를 들면, 병상 진행으로 삼키는 장애가 나오면 경구약을 중지해 패치 제제나 분쇄 조제로 전환하는, 환경 변경(이사나 입원 등)으로 환시가 재연하면 다시 환경 설정을 재검토하는, 등의 대응입니다. 궁극적인 목표는 환시와 공존하면서도 안전·안녕인 생활을 보낼 수 있는 상태를 유지하는 것이며, 환자·가족에게 다가간 포괄적 케어가 요구됩니다 [34] .
요약
레비 소체형 치매의 환시에 대한 대책은, 약물요법(도네페질이나 억간산 등 비교적 안전한 것을 기축으로, 필요 최소한의 항정신병약을 보조) 과, 비약물 요법(환경·수면·심리면에의 배려) 을 조합하는 것이 중요합니다 [34] . 가이드라인에서도 「항정신병약에의 과민성을 근거로, 우선 환경조정이나 케어의 궁리, 그리고 콜린에스테라아제 억제제를 시험한다」가 강조되고 있습니다 [27] [5] .
환시 자체를 완전히 지우는 것이 어려워도, 여러가지 수단을 조합하는 것으로 환자가 환시에 무서워하지 않고 생활할 수 있도록 증상을 컨트롤 해, 간병인의 부담을 경감하는 것이 현실적인 목표가 됩니다 [2] . 다행히 연구의 진전에 의해 DLB의 병태 이해가 깊어지는 가운데, 새로운 치료약의 개발(세로토닌 수용체 조정약 등)이나 케어 수법의 창출도 기대되고 있습니다. 현재 얻은 증거를 기반으로 개별 환자에게 최적화 된 치료 전략으로 DLB의 환시를 마주하는 것이 중요합니다.
참고문헌
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https://alzres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13195-014-0083
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16567718/
https://www.medic.mie-u.ac.jp/neurology/_topics_data/BPSD_guideline.v.32025.pdf
https://www.lbda.org/treatment/
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13607863.2022.2032601
https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(10)70194-0/abstract
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27497482/
https://www.mdpi.com/2077-0383/14/19/7119
https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2024.12831
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2006/0401/p1223.html
https://academic.oup.com/ijnp/article/12/2/191/668019
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1479-8301.2012.00413.x
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